Name:		
Vorname:		
Strasse:			
Geburtsdatum:		Geschlecht:	 männlich	 weiblich	
Nationalität:		Konfession:		
Muttersprache:		Deutschkenntnisse	 keine	 wenig	 gute	

Name Vorname Mutter:		
Beruf der Mutter:		
Name Vorname Vater:		
Beruf des Vaters:		
Telefon Privat:		E-Mail:	
Mobile Mutter:		Mobile Vater:	
E-Mail:			

Sorgerecht:	 beide	 Mutter	 Vater    	

Hausarzt:		
Angaben zu eventuellen Therapien:
Spezielle Förderung:	 Frühförderung      	  Logopädie                               Ergotherapie 
 andere: 

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Angaben zu Gebrechen, Krankheiten und Allergien:	
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Geschwister: Name, Geb. Datum und Geschlecht:	______________________________________________________________________

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Adresse alte Schule:
Name der Lehrperson:	______________________________________________________________________
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Datum: